Получите бесплатную консультацию прямо сейчас:
+7 (499) 110-86-37Москва и область +7 (812) 426-14-07 Доб. 366Санкт-Петербург и область

Журнал выдачи медкарт учащихся

Типовая инструкция по заполнению форм первичной медицинской документации лечебно-профилактических учреждений без документов лабораторий , утвержденных приказом Минздрава СССР от 4 октября года N Инструкция к формам первичной медицинской документации лечебно-профилактических учреждений обязательна для всех лечебно-профилактических учреждений, обслуживающих взрослых и детей, общих многопрофильных и специализированных больниц всех типов, профилей и мощностей, клиник научно-исследовательских и медицинских институтов, родильных домов, городских поликлиник амбулаторий , консультаций, бальнео- и грязелечебниц, стоматологических поликлиник, для диспансеров всех профилей, госпиталей для ИОВ, лепрозориев, станций переливания крови, имеющих стационары, детских дошкольных учреждений. При использовании разрешается в отдельных учреждениях вносить разъяснения, дополнения, не изменяя основных правил заполнения документов. Модифицированная инструкция должна быть утверждена руководителем учреждения.

Дорогие читатели! Наши статьи рассказывают о типовых способах решения юридических вопросов, но каждый случай носит уникальный характер.

Если вы хотите узнать, как решить именно Вашу проблему - обращайтесь в форму онлайн-консультанта справа или звоните по телефонам, представленным на сайте. Это быстро и бесплатно!

Содержание:

Инструкция к заполнению форм первичной медицинской документации

Журнал служит для регистрации больных, поступающих в стационар. Записи в журнале позволяют разрабатывать данные о поступивших больных, о частоте и причинах отказов в госпитализации. Журнал ведется в приемном отделении больницы, один на всю больницу. Инфекционные отделения больницы должны вести самостоятельные журналы приема больных и отказов в госпитализации в тех случаях, когда инфекционные больные поступают непосредственно в соответствующие отделения.

Поступающие беременные, роженицы и родильницы регистрируются в журнале по ф. В журнал записывается каждый больной, обратившийся по поводу госпитализации, независимо от того, помещается ли он в стационар или ему отказано в госпитализации. Графы заполняются на основании медицинской карты амбулаторного больного, если больной направлен поликлиническим отделением данной больницы или выписки из медицинской карты ф.

Графы заполняются на основании медицинской карты стационарного больного при выписке или в случае смерти больного. Графы заполняются в приемном отделении на больных, имевших направление на госпитализацию, по тем или иным причинам не госпитализированных. На больных, которым отказано в госпитализации также подробно заполняются графы , Необходимо точно указать причину отказа в госпитализации и принятые меры оказана амбулаторная помощь, направлен в другой стационар.

Отказом в госпитализации считаются все случаи, когда больной, прибывший в стационар с направлением на госпитализацию, не госпитализируется в данном стационаре. Если больному по поводу одного и того же заболевания было отказано в госпитализации несколько раз, то каждый отказ в журнале регистрируется отдельно.

Журнал ведется в родильных домах и больницах, имеющих отделения палаты для беременных и рожениц. В этот журнал, кроме беременных и рожениц записываются родильницы, доставленные в стационар после домашних дорожных родов, а также переведенные из других стационаров. Графы: дата и время поступления, фамилия, имя, отчество, постоянное место жительства, каким учреждением направлена, диагноз при поступлении, а также отделение, в которое направлена женщина, заполняются в момент поступления женщины в стационар на основании записей в обменной карте ф.

Остальные графы заключительный диагноз, исход и отметка о регистрации заполняются при выписке женщины из стационара. При рождении двух или более детей сведения о родившихся заполняются на каждого ребенка в отдельности.

Журнал используется для составления отчетных сведений о поступивших женщинах, в том числе родивших вне лечебного учреждения, а также о переведенных в другие стационары.

Медицинская карта стационарного больного является основным медицинским документом стационара, который составляется на каждого поступившего в стационар больного. Ведется всеми больницами, стационарами диспансеров, клиниками вузов и НИИ, а также санаториями.

Карта содержит все необходимые сведения, характеризующие состояние больного в течение всего времени пребывания в стационаре, организацию его лечения, данные объективных исследований и назначения. Данные медицинской карты стационарного больного позволяют контролировать правильность организации лечебного процесса и используются для выдачи справочного материала по запросам ведомственных учреждений суд, прокуратура, экспертиза и др.

Паспортная часть, диагноз направившего учреждения и диагноз, установленный врачами при поступлении больного в больницу записываются в приемном отделении. Врачом приемного отделения заполняется также специально отведенный лист, в котором указываются краткие данные анамнеза и данные обследования больного в приемном отделении.

Остальные записи в карте, включая клинический диагноз, делает лечащий врач. Если больной подвергался хирургическому вмешательству, то на 2-ой странице карты указывается дата месяц, число, час операции и ее название. Подробное описание операции дается в журнале записи оперативных вмешательств в стационаре ф. В случае смерти больного указывается патологоанатомический диагноз. При выписке или смерти больного указывается число проведенных койко-дней, причем день поступления и день выбытия считаются за один койко-день.

Во время пребывания больного в стационаре карта хранится в папке лечащего врача. Врач делает ежедневные записи о состоянии и лечении больного; назначения записываются в дневнике карты; на прилагаемом к карте температурном листе ф.

При выписке смерти больного лечащий врач составляет эпикриз, в котором кратко резюмируются данные о состоянии больного при поступлении и выбытии, обосновывается диагноз, указываются лечебные мероприятия и их эффективность, даются рекомендации по дальнейшему лечению и режиму больного если они необходимы.

Медицинская карта стационарного больного подписывается лечащим врачом и заведующим отделением. На основании данных медицинской карты составляется карта, выбывшего из стационара ф. Заполняется в учреждениях, имеющих отделения палаты, койки для производства аборта на всех женщин, поступивших в стационар для искусственного прерывания беременности или по поводу самопроизвольного аборта.

Строки "диагноз клинический", "диагноз при выписке", "осложнения" заполняются при выписке больной из стационара. В истории родов должны найти свое отражение характер течения родов, а также все диагностические и лечебные мероприятия лечащего врача или акушерки , записанные в их последовательности.

История родов должна дать ясное представление о всей картине течения родов без дополнительных пояснений. Все необходимые в истории родов исправления делаются немедленно, оговариваются за подписью врача, отвечающего за ведение истории родов, либо записываются в строку после перечеркивания подлежащих исправлению слов. Замазывание исправленного текста не разрешается, как равным образом не разрешается внесение дополнительных записей без соответствующих оговорок.

За ведение истории родов отвечает непосредственно дежурный врач - в части, касающейся течения родов, и лечащий врач - в части, касающейся течения беременности или послеродового периода. В случае консультации по поводу состояния женщины с главным врачом, заведующим отделением или со специалистами, приглашенными извне, в истории родов записывается заключение консилиума за подписью всех консультантов. Каждая операция вписывается в историю родов с указанием условий и показаний к операции, последовательности ее производства, лиц, производивших операцию, ассистентов, операционной сестры, анестезиологов, а также примененных наркотических средств и их количества.

При выписке беременной, родильницы и ее ребенка история родов подписывается палатным врачом, заведующим отделением, после просмотра главным врачом передается на хранение в архив родильного дома. Истории родов могут выдаваться на руки сотрудникам родильного дома для составления статистических отчетов или научных разработок, согласно письменному разрешению главного врача, под расписку.

История развития новорожденного заполняется на всех новорожденных, прошедших через стационар, как родившихся в стационаре, так и поступивших в стационар после домашних или дорожных родов, а также на переведенных из других роддомов. В этом документе содержатся все необходимые сведения о медицинском обслуживании новорожденных, включая сведения о матери, характере родов, состоянии при рождении, наличии пороков развития и родовой травмы, подробное состояние новорожденного во время пребывания в роддоме, текущие наблюдения и состояние при выписке.

Сведения "историй развития новорожденного" служат для заполнения данных о новорожденных в журнале отделения палаты новорожденных ф. Температурный лист является оперативным документом служащим для графического изображения основных данных, характеризующих состояние здоровья больного. Ежедневно лечащий врач записывает в карте стационарного больного истории родов, истории развития новорожденного сведения о состоянии больного роженицы, родильницы, новорожденного , палатная сестра переносит данные о температуре, пульсе, дыхании и т.

Форма применяется для регистрации каждого переливания трансфузионных сред крови, ее компонентов и препаратов, кровезаменителей , производимого больному, а также реакций и осложнений после трансфузии. Форма применяется для регистрации всех переливаний трансфузионных сред, проводимых в лечебно-профилактическом учреждении.

В крупных учреждениях на отдельные виды трансфузионных сред можно вести отдельные журналы: на кровь, ее компоненты, препараты, кровезаменители. В журнале регистрируются также трансфузионные реакции графа 18 и осложнения графа 19 , наблюдаемые у больного, перенесшего трансфузию. В конце года по данным граф 3, 5, , подводится итог, на основании которого заполняется таблица N 4 "Переливание крови и кровезамещающих жидкостей" раздела III отчета лечебно-профилактического учреждения отчетная форма N 1.

В журнале регистрируются все оперативные вмешательства, произведенные в стационаре. На каждую операцию отводится отдельный лист, в котором подробно описывается ход операции, указывается вид обезболивания, доза наркотического средства, отмечается продолжительность операции, состояние больного во время оперативного вмешательства, а также указываются лечебные мероприятия, проводившиеся во время операции инъекции сердечных средств, дача кислорода и др.

Журнал хранится в операционной, заполняется врачом, если в больнице несколько операционных для чистых, гнойных операций , то в каждой из них ведется свой отдельный журнал.

Журнал является одним из основных документов родильного дома и содержит сведения о родах, проведенных в стационаре, об обезболивании родов, об осложнениях при родах и мероприятиях, проведенных во время родов, а также о новорожденных живой, мертвый, пол, масса, рост. Журнал ведется в родовой комнате, акушеркой под контролем врача. При регистрации многоплодных родов сведения о новорожденных графы показываются отдельной строкой о каждом из новорожденных. Журнал записи родов может использоваться для составления отчета-вкладыша N 3 "О медицинской помощи беременным, роженицам и родильницам".

Журнал ведется в физиологическом и обсервационном отделениях для новорожденных медицинской сестрой под наблюдением заведующего отделением врача-неонатолога. Сведения для заполнения журнала берутся из записей в истории развития новорожденного ф.

Первые 11 граф журнала заполняются при поступлении ребенка в отделение на основании записей в истории развития новорожденного, сделанных в родовом блоке, последующие - при выписке переводе, смерти ребенка. Журнал используется для составления таблиц 2Г-2Е в отчете-вкладыше N 3 "О медицинской помощи беременным, роженицам и родильницам".

Особенно внимательно должна заполняться гр. Протокол составляется: всеми лечебно-профилактическими учреждениями, где впервые установлен случай поздней диагностики злокачественной опухоли при жизни больного 3 и 4 стадии для визуальных локализаций и 4 стадии для всех остальных локализаций , а также в случаях, когда больной, не получивший специального лечения, умер от злокачественной опухоли в течение 3-х месяцев с момента установления диагноза злокачественного новообразования, и когда диагноз злокачественного новообразования был установлен посмертно.

Протокол составляется в 2-х экземплярах - первый остается в медицинской карте стационарного или амбулаторного больного, второй - пересылается в онкологический диспансер по месту жительства больного.

Онкологический диспансер онкологический кабинет по получении протокола запущенности берет больных на учет IV клиническая группа. В протоколе отражаются в хронологическом порядке этапы обращения больного за медицинской помощью по поводу данного заболевания, указываются лечебные учреждения, по вине которых произошла задержка в своевременном установлении диагноза и начале лечения, и практические предложения по улучшению диагностики опухолей.

Результаты расследования причин запущенности в особо важных случаях обсуждаются на врачебных конференциях в лечебном учреждении, в котором впервые был установлен факт поздней диагностики опухоли, с привлечением врачей, по вине которых заболевание оказалось запущенным.

Материалы расследования запущенных случаев, злокачественных новообразований используются органами здравоохранения и онкологическими диспансерами для разработки конкретных мероприятий по улучшению онкологической помощи населению. Выписка из медицинской карты стационарного больного злокачественным новообразованием ф. Выписка пересылается в онкологическое учреждение диспансер, кабинет по месту жительства больного для информации его о состоянии больного злокачественным новообразованием и проведенном ему лечении.

В "Выписке" отражаются паспортные данные, сроки лечения, окончательный диагноз и способ его подтверждения, стадия заболевания и гистологическая структура опухоли. В ней должны быть отражены все виды лечения с указанием на степень его радикальности, при лучевом лечении на дозы, полученные больным, а также данные о других примененных методах. Данные с Выписок переносятся в территориальных специализированных онкологических учреждениях, осуществляющих диспансерное наблюдение за онкологическими больными на контрольную карту диспансерного наблюдения ф.

В случае получения из ф. Статистическая карта выбывшего из стационара составляется на основании медицинской карты стационарного больного ф. Карта составляется одновременно с записью эпикриза в медицинской карте стационарного больного лечащим врачом на всех выбывших из стационара выписанных или умерших , в том числе и родильниц, выписанных после нормальных родов.

Она заполняется также на выбывших новорожденных, родившихся больными или заболевших в стационаре. В карте отражаются основные сведения: о длительности лечения больного в стационаре, диагнозе основного и сопутствующих заболеваний, сроке, характере и эффективности хирургической помощи, исходе заболевания и др. Карты обеспечивают наиболее рациональную разработку сведений для составления соответствующих разделов отчета. На основании карты выбывшего из стационара заполняются разделы отчета: состав больных и исходы лечения, хирургическая работа стационара включая экстренную хирургическую помощь.

При переводе больного из одного отделения в другие той же больницы карта выбывшего больного заполняется в отделении, из которого выбыл больной. В тех случаях, когда в карте указано два и более диагнозов заболеваний, в отчете больной относится к одному из этих заболеваний, послужившему основной причиной госпитализации. Карта выбывшего из стационара должна быть подписана врачом. Карта не заполняется на больных, переведенных в другие стационары.

На картах больных, госпитализированных по поводу несчастных случаев, отравлений и травм, должна быть сделана пометка о виде травм: производственная, бытовая, уличная, дорожно-транспортная, школьная, спортивная.

Статистическая карта выбывшего из стационара представляет собой документ, характеризующий госпитализированного больного пол, возраст, диагноз при поступлении и выбытии, длительность госпитализации и пр. Статистическая карта выбывшего заполняется на всех выбывающих из стационара в течение отчетного года выписанных, умерших, переведенных в другие стационары и т. Она заполняется во всех психиатрических, психоневрологических, наркологических, психосоматических больницах отделениях.

Заполнение статистической карты выбывшего из стационара адресная часть, п. Б и Е должно производиться одновременно с заполнением медицинской карты стационарного больного ф. При выписке больного в карте на выбывшего заполняются все ранее не заполненные пункты.

В течение отчетного года карты выбывших из стационара собираются и хранятся в отдельном месте, а по окончании календарного года используются для составления таблицы 11 "Состав больных в стационаре" в отчетах-вкладышах N 9 и 9-а и таблицы 2, раздела III отчета по ф. Листок учета движения больных и коечного фонда стационара ф.

Приказ Минздрава СССР от 04.10.80 N 1030

В голосовании могут принять участие только участники методической группы успешные участники мероприятий портала: конкурс им. Макаренко, Всероссийское тестирование педагогов. От того, как классный журнал оформлен, зависит объективная оценка труда учителя по многим критериям, а именно:. Директор школы и его заместители обязаны обеспечить хранение классных журналов и систематически осуществлять контроль правильности их ведения.

В связи с тем, что после отмены данного документа не было издано нового альбома образцов учетных форм, учреждения здравоохранения по рекомендации Минздрава России использовали в своей работе для учета деятельности бланки, утвержденные данным документом Письмо Минздравсоцразвития РФ от Разделы 1. В целях упорядочения ведения и использования первичной медицинской документации в учреждениях здравоохранения, приведения медицинской документации к единой системе стандартов бланков, обеспечения полноты и достоверности информации, отражающей деятельность учреждений здравоохранения, утверждаю:.

Перечень отдельной медицинской учетной документации, используемой в лечебно-профилактических учреждениях ЛПУ. Журнал учета приема больных и отказов в госпитализации. Журнал учета больных, которым предоставлен лечебный отпуск. Журнал учета приема беременных, рожениц и родильниц. Лист регистрации переливания трансфузионных средств.

1. Общие требования

Журнал служит для регистрации больных, поступающих в стационар. Записи в журнале позволяют разрабатывать данные о поступивших больных, о частоте и причинах отказов в госпитализации. Журнал ведется в приемном отделении больницы, один на всю больницу. Инфекционные отделения больницы должны вести самостоятельные журналы приема больных и отказов в госпитализации в тех случаях, когда инфекционные больные поступают непосредственно в соответствующие отделения. Поступающие беременные, роженицы и родильницы регистрируются в журнале по ф. В журнал записывается каждый больной, обратившийся по поводу госпитализации, независимо от того, помещается ли он в стационар или ему отказано в госпитализации. Графы заполняются на основании медицинской карты амбулаторного больного, если больной направлен поликлиническим отделением данной больницы или выписки из медицинской карты ф.

Формы медицинской документации

Амбулаторная карта является медицинским документом лечебного учреждения и содержит информацию, которая составляет врачебную тайну ст. Пациент лично либо его законный представитель имеют право ознакомиться с информацией, содержащейся в амбулаторной карте, получить выписку из амбулаторной карты, копию либо оригинал амбулаторной карты, в соответствии с установленным порядком в учреждении. Копии, выписки и оригинал амбулаторной карты предоставляются лично пациенту или его законному представителю при наличии установленных законом документов, подтверждающих его законное представительство , а так же без согласия гражданина только по основаниям, предусмотренными законодательств РФ, третьим лицам в установленном законодательством порядке ст. Требования настоящего Положения не распространяются на случаи, когда медицинские документы их копии и выписки из них предоставляются пациенту либо его законному представителю в целях оказания пациенту медицинской помощи в медицинской организации ее структурных подразделениях , в которой осуществляется ведение и хранение его медицинских документов, а также на случаи, когда законодательством Российской Федерации установлен иной порядок предоставления выдачи медицинского документа определенной формы, копии медицинского документа либо выписки из медицинского документа. Хранение амбулаторной карты вне медицинского учреждения, в котором она была оформлена, недопустимо.

.

.

.

.

.

Журнал учета приема больных и отказов в госпитализации (форма N /у) строительства, учащихся системы профтехобразования, общеобразовательных и Медицинская документация больного выдается больному на руки или переданных ему с приема медицинских карт амбулаторного больного.

.

.

.

.

.

.

.

Комментариев: 3
  1. consgiflia

    Тарас уже решается , 8500 грн штраф и 8500 грн на руки

  2. Ипатий

    Nbsp;&В провадженні Першотравневого районного суду м.Чернівці розглядається адміністративна справа №____________до Чернівецької митниці ДФС ЄДРПОУ:39465937 про скасування Постанови про порушення митних правил _______

  3. Конкордия

    Піздец заїбали гандони.

Спасибо! Ваш комментарий появится после проверки.
Добавить комментарий

© 2018-2021 Юридическая консультация.